探案丨雾里看花“颈部肿块”病理检查揭开迷底
岳洪娟：复旦大学附属中山医院感染病科进修医生、河北医科大学第一医院感染性疾病科副主任医师
2013年 扪及两侧耳后淋巴结肿大，最大约3×1.5cm，局部无疼痛、压痛、红肿及破溃等。荨麻疹及上呼吸道感染时淋巴结增大，好转后可缩小至1～2cm，未予重视。
2016年 出现双侧锁骨上淋巴结肿大，当地医院行右锁骨上淋巴结穿刺，病理：“炎症性增大”（具体报告未见），未予治疗。
2020年 扪及双侧颈部数个淋巴结肿大，局部皮肤稍瘙痒，当地医院予抗感染（具体用药不详）后淋巴结稍缩小，停药后再次缓慢增大，近3年来上述情况反复出现。
2023-08-21 就诊于上海某三甲医院，颈部淋巴结超声：右上颈部及左侧颈部实质不均质占位，左侧成串分布（右侧23*6mm、15*7mm；左侧33*10mm、21*9mm、11*5mm、10*4mm）。
既往史：自2022年起，间断出现双下肢皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现躯干、四肢皮疹，当地医院考虑“荨麻疹”。对牛奶、尘螨过敏。否认哮喘、高血压、糖尿病等。
查体：神志清，一般情况可，左耳后可触及3.0*1.2cm 淋巴结，双侧耳后、颌下、颈部可触及数个肿大淋巴结，较大者3.0*1.0cm，质韧，活动度差，伴瘙痒，无压痛，表面无红肿破溃。双肺未闻及干湿啰音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛，躯干、四肢皮肤多发红疹伴色素沉着，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。
尿常规：蛋白+，尿隐血 ±，红细胞计数 68/uL，白细胞酯酶 ++，白细胞计数 336 /uL，白细胞镜检3-5/HP
胸部平扫+增强（2023-08-29）：两肺未见异常，肺门及纵隔未见肿大淋巴结。双侧腋窝、颈根部、锁骨区见多发稍大淋巴结，左侧明显，大者短径8mm。
颈部肿块及淋巴结超声（2023-08-29）：左侧耳后混合回声团块（33*10mm），其内丰富彩色血流-性质待定，双侧颈部（耳后、颌下、颈血管旁）多发淋巴结肿大，右侧最大25*10mm，左侧最大28*10mm。
病史特点：青年女性，隐匿起病，慢性病程，主要表现为头颈部多发淋巴结肿大，无压痛红肿破溃，局部皮肤稍有瘙痒，反复缩小后再次增大；后逐渐出现四肢、躯干多发红疹，伴瘙痒、色素沉着。外周血白细胞、中性比及炎症标志物不高，但血嗜酸性细胞计数及百分比升高，血清IgE升高；超声、增强CT等影像学见双侧耳后、颌下、颈部血管旁、双锁骨上窝及腋窝多发肿大淋巴结影，最大者33*10mm；外院曾应用抗菌药物治疗，病情反复，疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：
颈淋巴结结核：青年女性，颈部慢性多发淋巴结肿大，需考虑有无结核感染可能。该患者无低热、盗汗、消瘦等全身毒性症状，肿大淋巴结无触痛、红肿、破溃及窦道形成，血沉、T.SPOT.TB阴性，CT未见肺内活动性病灶，支持点不多。可进一步活检，完善组织涂片找抗酸杆菌、XPERT.TB、分枝杆菌培养及mNGS等检测进一步排查。
其他感染性浅表淋巴结肿大：该患者上感时颈部淋巴结增大，抗感染后有所缩小，故细菌、真菌、病毒感染引起的慢性淋巴结炎亦不能除外，常见病原菌包括非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌、巴尔通体、EB病毒等，但该患者无免疫力低下基础疾病，无饲养猫犬及猫抓史，炎症标志物不高，需完善组织病原学检查，行皮下肿块或肿大淋巴结活检、组织涂片查找微生物、培养、mNGS等协助诊断。
组织细胞坏死性淋巴结炎：又称“菊池病”，青年女性多见，头颈部淋巴结肿大为主，外院病理考虑炎症，故需考虑菊池病可能。但无发热等全身症状，病程长，淋巴结无压痛，不符合菊池病表现，可进一步行肿大淋巴结完整切除作病理活检明确原因。
嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿：又名木村病（KD），本患者年轻，慢性病程，主要表现为头颈部慢性多发无痛性淋巴结肿大、伴外周嗜酸性粒细胞及血清IgE升高“三联征”，应考虑到该病可能。木村病临床罕见，诊断依赖组织病理学，入院后完整肿大淋巴结活检以明确诊断。
淋巴瘤：患者反复头颈部无痛性淋巴结肿大多年，随病情进展出现皮疹、皮肤瘙痒等，需考虑淋巴瘤。但该患者无发热、体重减轻、乏力等消耗症状，淋巴结可缩小，胸腹盆CT平扫+增强未见深部淋巴结肿大，外院病理穿刺未见肿瘤性病变，无支持依据，可进一步行皮下肿块或肿大淋巴结完整活检明确病变性质，必要时行PET/CT、骨髓穿刺+活检除外血液系统恶性肿瘤。
2023-8-29 外送寄生虫研究所查血清寄生虫抗体，请皮肤科会诊考虑：特应性皮炎，予奥洛他定5mg bid po；
2023-08-30 头颈部软组织MRI平扫+增强：双侧耳后、颌下、颈部血管旁及锁骨上窝多发肿大淋巴结影，增强后呈轻度均匀强化，部分稍融合。
2023-08-30 整形外科行耳后肿大淋巴结完整切除活检术，组织匀浆涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性。
2023-08-31 耳后淋巴结初步病理（08-30采样）：淋巴组织增生性病变，伴较多嗜酸性粒细胞浸润及血管增生。待组化及基因进一步明确。
2023-09-01 风湿免疫科会诊，考虑嗜酸性肉芽肿多血管炎（EGPA）？等待正式病理报告及免疫组化结果。
2023-09-01 建议骨髓穿刺+活检，患者及家属拒绝；要求出院等待后续组化及基因结果，予出院。
2023-09-05 淋巴结活检病理（08-30采样）：淋巴结结构存在，淋巴组织增生，以滤泡增生为主，滤泡间见较多嗜酸性粒细胞浸润及血管增生，伴嗜酸性粒细胞小脓肿形成，符合Kimura病（木村病）。电联患者及家属嘱尽早返院评估并进一步治疗。
2023-09-13 淋巴结组织线 淋巴结组织分枝杆菌培养（08-30采样） ：阴性
2023-11-02 片减至15mg qd po，此后自觉颈部淋巴结较前稍有增大，四肢躯干间断出现皮疹，伴瘙痒。南京某三甲医院复查头颈部淋巴结超声：双侧颈部淋巴结增大，较大者约20*6mm（右11区）、 18*7mm（左11区）；左耳后软组织肿胀（内可见16*5mm淋巴结）。
2024-02-05 电话随访：耳后肿块及颈部淋巴结较前缩小，四肢、躯干皮疹瘙痒有所缓解，目前减量至5mg qd po 已3周，门诊持续随访中…
患者青年，隐匿起病，慢性病程，病程10年，主要表现为头颈部无痛性多发淋巴结肿大，逐渐出现四肢、躯干多发红疹、瘙痒及色素沉着；外周血嗜酸性粒细胞及血清IgE升高，炎症标志物正常；影像学见头颈部、腋窝多发淋巴结肿大，血流丰富；左耳后肿大淋巴结完整活检病理见嗜酸性粒细胞小脓肿形成这一特征性表现，免疫组化符合木村病表现，活检组织细菌、真菌、分枝杆菌培养、mNGS均阴性，应用激素治疗后淋巴结较前缩小，外周血嗜酸性粒细胞及IgE降至正常，故诊断成立。
木村病（ Kimura′s disease，KD）又称嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿；是一种慢性炎症性疾病，临床罕见，目前为止全球患该病的人据统计仅约500余人。由于临床上较少见到，多数病人没有得到及时的诊断和治疗，所以经常出现漏诊。对于头颈部无痛性肿块伴淋巴结受累，外周血嗜酸性粒细胞增多及血清IgE水平增高三联征的患者，尤其是男性患者（文献报告男女之比约为3-7:1），应考虑到木村病可能，完善病理学检早期明确诊断。本例患者具有木村病“三联征”表现，入院后快速行颈部肿大淋巴结活检；最终病理报告示滤泡间较多嗜酸性粒细胞浸润及血管增生，伴嗜酸性粒细胞小脓肿形成，结合免疫组化结果，符合木村病典型病理表现，诊断成立。
KD的治疗尚无统一意见。局限性木村病的初始治疗，首选手术切除。手术难以达到阴性切缘且复发风险高的大病灶，有报道提出术后联合低剂量放疗。糖皮质激素是治疗KD的常用手段，疗效较显著，但单用激素在减量过程中或停药后易复发，目前推荐长期、小剂量维持治疗，适用于伴发其他如肾病综合征、哮喘等疾病患者。本例患者住院期间予以耳后最大淋巴结完整切除活检，术后应用泼尼龙30mg qd口服治疗，耳后皮下肿块及双侧头颈部淋巴结缩小，皮疹、瘙痒症状改善，当地医院随访外周血嗜酸性粒细胞恢复正常，IgE下降；但在减至15mg qd时病情有所反复，监测嗜酸性粒细胞较前有所升高；与既往文献报道一致。其他方法包括局部放疗和/或免疫抑制剂，如环孢素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、霉酚酸酯等，适合复发或不宜接受手术的患者。此外，鉴于KD患者存在外周血嗜酸性粒细胞计数增加、皮损内嗜酸性粒细胞浸润、血清IgE水平升高、Th2细胞因子如IL-4、IL-5和IL-13过度表达等现象，一些生物制剂如度普利尤单抗、奥马珠单抗等用于治疗KD；这些方法有待进一步验证。总体来说木村病预后良好，未见恶性转化病例报道。
[1] 周新,陈荣昌,等.嗜酸性粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识[J]. 中华医学杂志,2022,102(1):21-35.
[3]胡蓉蓉，张磊，马杰，等.木村病合并肾脏损害的病例分析及文献复习[J].中华肾脏病杂志，2022，38(3):196
